Autor: Vivian Esko, onkoloog, Ida-Tallinna Keskhaigla

 

Kolorektaalvähk (KRV) on vastuoluline haigus – õigeaegselt avastatuna võib see olla täiesti ravitav, kuid paraku võib tee vähi avastamiseni olla pikk ja konarlik, selle kestel vähk aga piltlikult öeldes käed rüpes ei oota ega vaata. Ühelt poolt on mitmed vähile viitavad sümptomid patsiendil ammu olemas, kuid teiselt pool on teadmatus ja mõnes mõttes ka hoolimatus iseenda suhtes need, mis takistavad seisundit täpsustamast. Ühelt poolt on kogu diagnostika olemas ja kättesaadav üle kogu Eesti, kuid teisalt hoiab hirm protseduuride ees patsienti kaua omaette arstide eest varjus. 

 

2015. aastal registreeriti Eestis 8662 uut vähijuhtu, neist 894 jäme- ja pärasoolevähi esmasjuhtu meestel ja naistel kokku. Eesti vähiregistri andmetel on need vähijuhud kõikide paikmete seas esinemissageduse poolest meestel 4. ja naistel 3. kohal.

 

2015.aastal suri pahaloomulistesse kasvajatesse 3851 ja nende seas KRV-sse 474 inimest.

 

Väikese Eesti kohta on need mõtlema panevad numbrid. Siin on üks põhjustest, miks taas rääkida KRV-st. Teades sümptomeid, on vähi avastamine või vähemalt kahtlustamine küllalt kerge. Pannes kokku seedekorratused, hootised või sagedased tuimad kõhuvalud, veri väljaheitel – kõik see võiks olla tõeline info diagnoosi panemiseks isegi ilma täpsustavate uuringuteta. Iseasi, kas inimene ise selle peale tuleb ja arsti poole pöördub.

 

Klassikalised, ainuüksi KRV-le iseloomulikud sümptomid puuduvad. Kõhuvalu, seedekorratusi, kaalulangust,  ka aneemiat ja isegi vereeritust pärasoolest võib seostada mitmete haigustega. Inimene on paraku loodud erinevalt ja äärmuslikult: mõni arvab, et„kõigil võib olla, kuid minuga ei juhtu midagi”,teisel tekitab igasugune piste või valutorge hirmu „nüüd on mul vähk”. Kõik me mahume nende kahe pooluse vahele.

 

On ju üldteada,  mida varem vähk avastatakse ja mida varem algab ravi, seda paremad on tulemused ja suurem šanss tervenemiseks. Siin on aga ka esimene kivi vee all – juba praegu ütleb statistika, et varases staadiumis ravitud vähi korral on aasta hiljem elus üle 90% haigetest. Arv on küll ilus, kuid haigus on agressiivne isegi õigel ajal avastatuna. 6–7 patsienti 100-st ei ela aastatki. 5 aastat hiljem pole meie seas enam 15 inimest.

 

Tõsisem on lugu lokaalselt levinud CRV korral. Kui üheaastane elulemus on veel võrreldav lokaalse haigusega (93–94% vs 88–91%), siis 5 aasta möödudes on elus vaid umbes 2/3 haigestunutest.

 

Kohe kaugelearenenud haiguse korral on elus aasta hiljem umbes pooled ning 5 aasta pärast vaid veidi üle kümnendiku.

 

 

Tähelepanelik tuleb olla juhul, kui esinevad:

 

-    seedekorratused, kõrvalekalded tavalisest seedetegevusest, sage soole tühjendamise vajadus;

-    seletamatu valu, täis- ja raskustunne kõhus;

-    veri ja/või lima väljaheites;

-    kaalulangus, näiliselt põhjusetu väsimus ja nõrkus;

-    „tükk” kõhus;

-    aneemia;

-    hemorroidid.

 

Koos sümptomitega algavad ka esimesed raskused ja ennekõike seetõttu, et kaotatakse väga palju aega. Kõigepealt võtab inimesel endal päris kaua, kuni ta jõuab järelduseni, et midagi temas on „viltu” ja ta peab abi otsima. Seejärel tuleb oodata, mil pääseb arsti vastuvõtule ja ega siingi tingimata kohe tõsist haigust kahtlustata. Alul leevendatakse olemasolevaid haigusnähte ning paljudel juhtudel saabub esialgne efekt ja taas läheb aega, kui vanad kaebused uuesti tekivad ning uuesti arsti juurde jõutakse. Seejärelgi peab ootama, mil saabub aeg spetsialisti konsultatsioonile, uuringutele ja pannakse lõplik diagnoos, mis võib aga nüüd juba päris tõsiseks osutuda.

 

 

Kõik me vananeme ja selle vastu ei saa keegi. Haigestumine aga sageneb mõlemast „otsast” – üle 75aastaste ja alla 50aastaste seas. Nagu meie ei saa valida vanust ja sugu, ei vali ka haigus vanust ega sugu.Samuti ei saa valida perekonda ega sugulasi – on olemas perekondlikult päritavad haigused, nagu perekondlik adenomatoosne polüpoos või haavandiline koliit, mis kumbki pole maliigsed, kuid mitteravimise korral võib tekkida vähk. Riskifaktoriks on ka noortel, alla 50aastastel lähisugulastel esinev vähk ning oma mõju on elukeskkonnal.

 

Endast sõltub harjumuste kujundamine – liikumine ja üldine füüsiline aktiivsus, toitumine, vedeliku tarbimine, kahjulikest harjumistest (alkohol, suitsetamine, droogid) loobumine, ülekaalu vältimine. Oluline on krooniliste haiguste väljaravimine. Riskiteguriks on endal läbipõetud vähk.

 

Diagnoosi paneb paika koloskoopia, mis annab teada vähi täpse asukoha sooles ja mille abil saab võtta biopsia algkoldest. Pärasoolevähi diagnoosimist kiirendab oluliselt patsiendi rektaalne kontroll sõrmega, mil kasvaja on äratuntav ja seejärel edasiste uuringute jada kiiresti paika pandav. 

 

 

Peamine jämesoolevähi histoloogiline vorm on adenokartsinoom, nii tubulaarne kui ka mutsinoosne. Harvemini esinevad lamerakuline vähk ja kartsinoid (mõlemad rohkem pärasooles), neuroendokriinsed kasvajad (NET), lümfoom, melanoom.

 

Kompuutertomograafia (CT), magnetresonantstomograafia (MRT), positron-emissioontomograafia (PET) – need aitavad täpsustada vähkkasvaja levikut nii lokaalselt kui ka teistesse elunditesse. Koos morfoloogiaga saab nii otsustada ravitaktika.

Seega on enne ravi alustamist tingimata vaja teada nii kasvaja morfoloogiat kui ka selle levikut.

 

Prognoosi seisukohalt on aga väga oluline kasvaja algkolde paiknemine jämesooles. Nagu teada, areneb jämesool lootel kahest erinevast idulehest ning selle alusel vaadeldakse eraldi parempoolset (umbsoolest maksafleksuurini) ja vasakpoolset (põrnafleksuurist pärasooleni) jämesoolt. Piir nende kahe poole vahel jääb ristikäärsoolde ning on suhteliselt ebamäärane ja individuaalne. Uuringud on näidanud, et parempoolne soolevähk tekib enamasti neil, kel on geneetiline eelsoodumus KRV tekkeks, muuhulgas neil, kel perekonnas esineb Lynchi sündroom. Ka kliinilised väljundid tekivad paremas sooleosas suhteliselt hiljem, sool on avaram, passaažihäireid tekib harvemini ning vähile viitavad sümptomid ilmnevad alles suure tu-massi (kogult suure kasvaja) olemasolul. See on ka sageli tekkiva aneemia põhjuseks. Vähk avastatakse paljudel juhtudel lokaalselt levinuna, mis omakorda halvendab haiguse prognoosi.

 

Vasakpoolne sooleosa on väiksema läbimõõduga ning siinsele vähile on rohkem iseloomulik soole passaaži häirete teke. See aga tekitab märgatavalt kiiremini subjektiivseid vaevusi, mis sunnivad rutem ka abi otsima ning vähile jääb arenemiseks suhteliselt lühem aeg võrreldes parempoolse sooleosaga. Siit võib leida ühe põhjuse, miks elulemus vasakpoolse vähi korral on pikem parempoolsest (33,3 k vs 19,4 k).

 

 

Põhilistes ravimeetodites pole midagi muutunud – need on kirurgiline, keemia- ja kiiritusravi. Muutunud on nende järjestus ja kombinatsioonid. Ja muidugi on jämesoole- ning pärasoolevähi ravi vahel erinevusi.

 

 

Ainult kirurgiline ravi on võimalik vaid 1. staadiumi vähi korral, st. väikesed T1 – T2 tuumorid ilma patoloogiliste regionaalsete lümfisõlmedeta (l/s) (uuritud vähemalt 12 l/s) ja kauglevikuta.

 

Probleemid algavad juba 2. staadiumi haigusega – vähikolle on juba suurem (T3 – 4), kuid regionaalsed l/s on siiski puhtad ja kauglevikut pole. Kaua piirduti siin vaid kirurgilise raviga. Praegu määrab nii prognoosi kui ka adjuvantravi vajaduse ära kasvajaraku mikrosatelliitide ebastabiilsus (MSI –microsatellite instability). Mikrosatelliidid on vähiraku DNA teatud geenide järjestus, mille muutus mõjutab raku edasist käitumist. MSI esineb ligikaudu 15%-l KRV-dest ja 95%-l Lynch´i sündroomiga seotud kasvajatest. Uuringud on näidanud, et 2. staadiumi MSI vähid ei pruugi anda positiivset ravivastust fluoropürimidiini (5-FU) suhtes ja siin pole adjuvantravi näidustatud.

 

3. staadiumi vähi korral on ravitaktika näiliselt kõige lihtsam – kuna tegemist on kasvaja levikuga regionaalsetesse l/s-desse, siis kuulub raviskeemi kindlasti operatsioonijärgne adjuvantne keemiaravi. Tavaliselt on selleks oksaliplatiini sisaldav kombinatsioon kas koos intravenoosse või suukaudse 5-FU-ga. Vanemaealistel (üle 70a),nii seisundit kui ka kaasuvaid haigusi arvesse võttes‚ on lubatud kapetsitatabiini monoteraapia.

 

Suured muutused, kuid ka uued võimalused on aga metastaseerunud ehk 4. staadiumi KRV puhul. Kaugsiirded ehk metastaasid võivad tekkida nii hematogeensel kui lümfogeensel teel. Kõige tavalisemad on siirded maksas ja kopsudes, peritoneumil, harvem ajus ja lümfisüsteemis.

 

Sajandivahetusel avastatud uued ravimid – Oksaliplatiin ja irinotekaan – kombineeritult koos 5-FU-ga olid tõeliselt revolutsioonilised ning on võimaldanud patsiendi tervenemist, pikendanud kindlasti elu ja aidanud elada koos vähiga keskmiselt 2,5–3 aastat. 

 

Kaks terminit, mida vähist kõneldes kindlasti peaks teadma,on neoadjuvantne (NA) ja palliatiivne keemiaravi (KT). Esimene tähendab KT tegemist enne kirurgilist vahelesegamist ja selle eesmärgiks on kasvajakollete, sh metastaaside vähendamine, nende muutmine paremini eemaldatavaks ja vähkkasvaja aktiivsuse langetamine. Hinnata saab seda CT leiu alusel. Kui on tegemist tüsistunud algkoldega (verejooks, stenoos, soolesulgus) ning kliiniliselt näidustatud, siis eemaldatakse esimeses etapis algkolle, hinnatakse levikut kõhukoopas ning vastavalt võimalustele järgneb NA KT, mille järel teises etapis eemaldatakse metastaasid. Nii on võimalik saavutada ka tervenemine.

 

Stenoosi korral on olukorra kergendamiseks võimalik asetada kitsasse sooleosasse stent, mis säästab patsienti kohesest kirurgilisest ravist ja võimaldab kiiresti alustada palliatiivse keemiaraviga. Terminoloogiliselt ongi palliatiivne KT olukorda leevendav ja elu pikendav ravimeetod.

 

Veel suuremaid lootusi annavad aga juba praeguse sajandi bioloogilised ravimid, mille eesmärgiks on kasvajaraku nõrgendamine, tema teatud funktsiooni vähendamine ja nii selle vastupanuvõime alandamine. Näiteks toimeaine bevatsisumaab on veresoonte endoteeli kasvufaktori (VEGF – Vascular Endothelial Growth Factor) inhibiitor, mis seondudes VEGF-gavõtab ära raku verevarustuse ja jätab nii selle ilma toidust ehk põhimõtteliselt jätab nälga.

 

Paljude rakkude ja sealhulgas kasvajarakkude pinnal leidub epidermaalse kasvufaktori retseptoreid (EGFR), mis tagavad raku suurenemise ja paljunemise. Kasvajaraku puhul tähendab see just kasvaja suurenemist. Tsetuksimaab  ja panitumumaab  on EGFR inhibiitorid ning nende toimel pidurdub kasvaja areng.

 

Uuringud on näidanud, et keemiaravi kombineerituna bioloogiliste ravimitega annab parema efekti kasvajate ravis. Muidugi on ravitaktika iga inimese ja tema kasvaja korral individuaalne. Sellele eelneb kasvajaraku ehituse ja omaduste kindlakstegemine, spetsiifiliste rakumarkerite (KRAS, NRAS, BRAF) määramine. Nende andmete baasil saab välja töötada iga patsiendi jaoks kindla raviskeemi.

 

 

Ravi pärasoolevähi korral erineb jämesoolevähi ravist. Kui viimase puhul määrasid ravitaktika ja prognoosi peamiselt kasvaja regionaalne ja kauglevik, siis pärasoolevähi korral on olulised veel mitmed teised tegurid. 

 

Kõigepealt kasvaja kaugus anaalrõngast mõõdetuna jäiga rektoskoobiga. Asukohast sõltub, kas kirurgilise ravi korral saab patsienti säästa kolostoomi rajamisest. Mida madalamal või lähemal anusele paikneb vähk, seda suurem on tõenäosus kolostoomiks. Elu on näidanud, et paljudel patsientidel on kolostoomiga kohanemine emotsionaalselt isegi raskem kui vähidiagnoosiga leppimine.

 

Kuni 10 cm kaugusel asuvate kasvajate korral tuleb alati kaaluda kiiritusravi võimalust/vajadust. Kõrgemal asetsevate tuumorite puhul kiiritusravi teha ei saa.

 

Teiseks tuleb kindlaks teha regionaalsete l/s-de haaratus ja kasvaja enda invasioon pärasoole seina kihtidesse. Selle info saab väikese vaagna MRT-st, mis tuleb kindlasti teha enne ravi alustamist. Leiu alusel saab otsustada, kas on vajalik NA lühike (5päevane) kiiritusravi või pikk (kuni 5nädalane) radiokemoteraapia. Nii muutub kasvaja tehniliselt paremini eemaldatavaks, samuti hävivad võimalikud MRT-s mittediagnoositavad mikrometastaasid.

 

Kasvaja morfoloogiline ehitus on oluline ka sellepärast, et lamerakuline vähk allub hästi kiiritusravile ja siin on patsiendi võimalus saada terveks ilma  operatsioonita, eriti ilma kolostoomita. Teised histoloogilised vormid eeldavad kombineeritud ravi sõltuvalt lokaalsest levikust.

 

Kui esmasel diagnoosimisel osutub haigus levinuks, siis on raviprintsiibid samad kui jämesoolevähil. Patsiendi subjektiivsetest vaevustest sõltub kolostoomi rajamine. Stendi asetamine madala lokalisatsiooni korral pole võimalik.

 

 

Kokkuvõtlikult pole perspektiiv KRV-ga võitlemisel enam nii lootusetu kui paarkümmend aastat tagasi. Keskustes, kus KRV-d opereeritakse ja kiiritatakse, on spetsialistid kõrgel tasemel. Meil on ka kättesaadavad standardraviks1. ja 2. reas vajalikud keemia- ja immunoloogilised ravimid. Vajadusel on võimalik saada mujal maailmas ja Euroopas kasutatavaid 3. ja 4. rea ravimeid, seda loomulikult kindlatel näidustustel. 

 

Väga perspektiivikaks võib osutuda stereotaktiline kiiritusravi (SBRT – stereotacticbodyradiotherapy) ehk täppiskiiritusravi erinevate kehapiirkondade oligometastaaside korral. See tähendab ühe fraktsioonina kõrge kiirgusdoosi suunamist täpselt metastaasikoldesse, säästes nii ümbritsevaid kudesid.

 

Seega on mitmeid ravivõimalusi nii tervenemiseks kui ka eluea pikendamiseks, ent kõik algab iseendast. Nii võibki Colas Breugnoni moodi öelda – elame veel!

 

Artikkel ilmus aprilli Lege Artises ja portaalis MED24